La doula: assistenza durante il parto

Copio e incollo direttamente dalla mia tesi di laurea specialistica, dal titolo "Psicologia perinatale: gli interventi a sostengo della genitorialità", di Jessica Borgogni, 2010.
Potete utilizzare il materiale esposto citando l'autore e il titolo

LA DOULA
Dopo l'ingresso del parto nella struttura ospedaliera, tra gli anni '50-'60, questo evento era divenuto molto più solitario e stressante per le madri.
Agli inizi degli anni ’70 gli studiosi Klaus e Kennell identificarono una nuova figura professionale emergente in risposta alla trasformazione dell’esperienza del parto: appositamente formata e dedicata al sostegno durante il travaglio e il parto, la doula, il cui nome deriva dal termine greco “doùle”, ovvero “colei che serve” , è una figura assistenziale non medica il cui scopo è fornire supporto continuativo pratico ed emotivo alla donna nel corso della gravidanza, del parto e del puerperio, grazie alla sua approfondita conoscenza ed esperienza di questi processi. Il suo valore è quello di una compagna premurosa e confortante che affianca la donna nel percorso verso la maternità.
Il rapporto con la doula inizia solitamente nell’ultimo trimestre e si estende fino all’immediato dopo-parto (Klaus, Kennell, 1993). Durante la gravidanza, può fornire supporto emotivo ed informativo assistendo la madre e la coppia nella preparazione di una “mappa del parto” (birth plan), discutendo insieme i loro desideri, obiettivi e paure riguardo allo svolgimento delle fasi del parto, per aiutarli a raggiungere il tipo di esperienza di parto desiderata. Dopo il parto la doula può fornire un ricordo scritto della nascita (una sorta di diario), aiutando a rielaborare i vissuti, può dare supporto per favorire l’allattamento e aiutare la madre con l’alimentazione e le prime cure del neonato, sostenendo le interazioni precoci tra madre e bambino (Simkin, 2008). Durante il parto, la doula è presente per tutta la durata del travaglio e della fase esplusiva, fino a che i genitori desiderano la sua presenza. Resta al fianco della donna offrendo rimedi e misure per alleviare il dolore e per rendere l’esperienza massimamente piacevole e confortevole per la coppia. Fornisce rimedi e suggerimenti per facilitare la donna ad assumere le posizioni più utili e per migliorare il suo comfort, occupandosi delle sue esigenze.
La doula è spesso esperta in numerose misure assistenziali non farmacologiche, come l’uso del massaggio e dell’aromaterapia. E’ addestrata nelle tecniche di rilassamento e respirazione e può, quindi, aiutare la donna ad applicare quelle che ha imparato durante la preparazione al parto, proteggendo la sua concentrazione dalle interferenze ambientali e da fattori di disturbo. Risponde alle esigenze della donna e la supporta con verbalizzazioni di incoraggiamento, usando un tono calmo e rassicurante,  e la conforta attraverso l’holding (contenimento) sia fisico che emotivo.
In ospedale la doula può aiutare i genitori ad orientarsi e può tranquillizzarli illustrando le procedure mediche prima che vengano eseguite. Si occupa di mantenere l’ambiente intorno alla donna più favorevole possibile, assicurandosi che la privacy della donna sia rispettata, limitando il numero di persone presenti, gestendo il traffico delle visite dei familiari e, in generale, vigilando che non vi siano fonti di disturbo per la madre che possano interferire con il suo benessere e con il decorso del travaglio, come luci troppo forti, rumori disturbanti, temperatura inadeguata.
La doula ha, inoltre, il ruolo di mediatrice tra la coppia e le figure dell’équipe sanitaria, per garantire che la “mappa del parto” sia il più possibile rispettata ed offre sostegno emotivo alla coppia partecipando ai processi decisionali sulla gestione del parto, qualora si manifesti la necessità di ricorrere a interventi non previsti, come la somministrazione di farmaci o un cesareo d’emergenza.
Il compito della doula non è, però, quello di assumere un ruolo di gestione attiva del parto. Attraverso un atteggiamento di ascolto empatico, si lascia, invece, guidare dai comportamenti e dai feedback materni per agire solo laddove sia opportuno, in base alle sue necessità e alle richieste. Allo stesso modo, la doula non interferisce nella relazione tra la donna e il suo partner, ma lascia che i genitori collaborino insieme allo svolgimento del parto. Resta, perciò, sullo sfondo finché l’interazione di coppia è fonte di soddisfazione per entrambi, ma è pronta ad intervenire se i partner incontrano difficoltà, fornendo supporto e favorendo la comunicazione emotiva.
Una doula, perciò, può essere di aiuto durante il parto sia alla madre sia al padre. Mentre le madri hanno bisogno di essere rassicurate e sentirsi al sicuro, i padri hanno necessità di essere utili e sentirsi valorizzati partecipando al parto. Nella società attuale i padri subiscono una forte pressione culturale ad assumere un ruolo attivo nella nascita dei propri figli, ma molti di loro possono trovarsi in difficoltà (Giorlandino, 2009; Morrow, 1985). Infatti, anche se sono le madri a partorire fisicamente il bambino, anche i padri devono affrontare lo stress del travaglio, spesso dovendosi occupare contemporaneamente di confortare i timori della compagna, insieme ai propri. Può essere per loro fonte di grande ansia assistere alle sofferenze della donna in travaglio, poiché sono emotivamente investiti nella relazione con lei, e questo può metterli in condizioni svantaggiate per prestare aiuto ed assistenza in modo obiettivo. La presenza di una doula, invece, permette ai padri di essere sollevati dalla eccessiva responsabilità di essere le figure primarie di supporto, consentendo che anche loro possano focalizzare le proprie energie per vivere un’esperienza del parto gioiosa ed appagante. Avendo a disposizione le cure di un’assistente esperta, diventa possibile anche per i padri partecipare e fornire appoggio nella misura in cui sono disponibili a farlo. La doula, infatti, può fornire un modello di comportamento e suggerire strategie di coping al partner che gli consentano di essere più caloroso e partecipe verso la madre. Mentre alcune coppie possono desiderare di affrontare la nascita come un evento intimo da non condividere con altri, possono comunque non essere preparate a gestirne la complessità psichica.
Il tipo e il grado di assistenza di cui la partoriente ha bisogno possono variare lungo le fasi del travaglio, mentre i cambiamenti di umore possono essere frequenti e repentini  e può risultare difficile per la coppia interpretarli e farvi fronte adeguatamente (Klaus, Kennell, 2002). L’intervento di una figura che ha un’estensiva conoscenza dei fenomeni del parto e delle tecniche per ottimizzare il benessere della madre può contribuire a rendere la nascita un’esperienza di condivisione per la coppia che sia ricca e piacevole per entrambi. La doula può alternarsi al padre nell’erogazione delle cure, mentre, utilizzando le loro competenze in sinergia, possono offrire modelli complementari di supporto (Simkin, 2008). Durante le vicende perinatali, in particolare quella del parto, una donna è specialmente vulnerabile e dipendente dalle proprie figure di accudimento, ma al tempo stesso conserva una necessità di autonomia, di libertà di azione e di espressione (Simkin, 2008).
Una doula è ricettiva ed accogliente nei confronti tutti gli stati d’animo che una donna incontra durante il travaglio e il parto e non giudica né minimizza o nega le difficoltà fisiche e psichiche che la donna può sperimentare. Offre, invece, il suo accompagnamento positivo attraverso queste esperienze, ponendosi alla “giusta distanza”, che è in grado di stabilire attraverso la relazione empatica e di fiducia con la partoriente. Tipicamente la doula è una donna, poiché è più facile condividere aspetti intimi del proprio corpo con una persona dello stesso sesso gli aspetti intimi del proprio, ma anche perché la sensibilità e l’accudimento sono qualità tradizionalmente associate al polo espressivo femminile. La doula svolge i suoi compiti assumendo un ruolo di cura in cui “fa da madre alla madre” : sintonizzandosi sui vissuti, sulle sensazioni e sulle richieste della donna in travaglio, è capace di provvedere alle sue esigenze emotive, creando un senso di sicurezza che permette alla madre di esprimersi pienamente, abbattendo le inibizioni.
Secondo Klaus e Kennell (1993), durante il parto la donna è soggetta ad una regressione psichica che la induce a ripetere l’esperienza della propria nascita. Se le esperienze di accudimento che ha vissuto non sono state soddisfacenti, l’intervento della doula può essere terapeutico, fornendole la base di sicurezza e le capacità di accudimento necessari per interpretare a sua volta il ruolo di madre. Inoltre, secondo gli autori, le stesse funzioni materne di cura assolte dalla doula durante il parto possono essere interiorizzate dalla donna ed essere riproposte nella relazione che svilupperà con il bambino. L’intervento della doula potrebbe, quindi, configurarsi come un contesto per la promozione e l’acquisizione delle competenze materne e constituire un insostituibile contributo a sostegno della genitorialità. La doula ricopre un ruolo altrimenti scoperto, dal momento che le ostetriche e le infermiere negli ospedali normalmente hanno il compito di assistere e monitorare più partorienti allo stesso momento. Possono fornire, quindi, solo un tipo di assistenza intermittente, senza la disponibilità ad instaurare un rapporto individuale con la paziente. Inoltre, la loro formazione non è specificamente diretta agli aspetti psicologici degli eventi perinatali. La mancanza di una continuità assistenziale può essere un ostacolo allo strutturarsi di un rapporto individuale di fiducia che faciliti lo scambio emotivo (Perez, 2003). Nell’ambiente estraneo e spesso ostile dell’ospedale, la doula non è, invece, una figura sconosciuta, ma una persona familiare che guida e sostiene la coppia di genitori verso l’incontro con il loro bambino, il più importante evento relazionale per la nascita della loro famiglia.

VALUTAZIONE DELL'INTERVENTO

Gli effetti della doula sulle variabili ostetriche e sull’allattamento

Negli ultimi decenni sono state prodotte ampie evidenze scientifiche (Hodnett, Gates, Homfeyr, Sakala, 2007; Scott, Berkowitz, Klaus, 1999) circa i benefici associati al ruolo della doula come supporto fisico ed emotivo alla coppia di genitori durante il parto. Una recente revisione della letteratura (Hodnett et al., 2003) ha permesso di identificare chiaramente la relazione tra la presenza di una doula e i vantaggi ostetrici sul decorso del parto, sull’allattamento, sul benessere di madre e bambino e sull’avvio delle relazioni precoci. La vasta raccolta di dati ha incluso sedici studi randomizzati controllati provenienti da diversi paesi come Canada, Belgio, Finlandia, Francia, Grecia, Guatemala, Sud Africa e Stati Uniti per un totale di 13.391 donne. I risultati di questo lavoro affermano che la presenza continua di una figura di sostegno durante il travaglio e il parto si associa ad una durata inferiore del travaglio, ad una minore frequenza di parto operativo e cesareo, ad un minore utilizzo di analgesia farmacologica e ad una minore probabilità di riportare insoddisfazione circa la propria esperienza di parto.
Questi dati confermano la precedente meta-analisi di Scott et al. (1999) su undici studi randomizzati controllati, che ha confrontato gli effetti del supporto continuo durante il travaglio rispetto agli effetti di un supporto intermittente, rilevando che solo la presenza continua di una figura designata per il sostegno emotivo è associata ad una maggiore frequenza di esiti ostetrici positivi. Per quanto riguarda la riduzione della durata del travaglio, la revisioni di Scott et al. (1999) riferisce che le donne assistite da una doula hanno travagli più brevi del 25% circa rispetto alle donne che ricevono assistenza standard. Il primo di due studi pionieristici in Guatemala (Sosa, Klaus, Kennell, 1980) riporta una durata media del travaglio di 19 ore per il gruppo di madri senza alcun supporto in ospedale e una durata media di 9 ore per il gruppo di madri con il supporto continuo di una doula. Il secodo di questi studi (Klaus, Kennell, Robertson, 1986) ha ottenuto risultati analoghi, con una durata media del travaglio di 15.5 ore per le madri senza doula e di 7.7 ore per le madri assistite da una doula.
Uno studio condotto negli Stati Uniti (Klaus, Kennell, McGrath, 1991) su un vasto campione riporta una differenza meno ampia (7.4 ore per il gruppo di partorienti senza una doula contro 9.4 ore per il gruppo con una doula presente), possibilmente spiegata dal diverso protocollo ospedaliero: negli ospedali in Guatemala non era ammessa la presenza di altre persone, mentre in quelli statunitensi erano presenti varie figure di supporto come parenti o amici. Un successivo studio ha confrontato gli effetti della presenza di una doula sulla lunghezza del travaglio, rispetto all’impiego dell’analgesia farmacologica: il gruppo di madri con una doula presente hanno avuto in media un travaglio di 7.8 ore, contro le 9.9 ore delle madri che avevano ricevuto un’epidurale e 9.5 ore per le madri che avevano richiesto narcotici (McGrath, Kennell, Suresh, 1999).
Questi risultati sono stati replicati successivamente da altri autori, che hanno individuato una relazione significativa tra la presenza della doula durante il parto e una sua ridotta durata (Trueba, Contreras, Velazco, Martinez, 2000; Nommsen-Rivers, 2009), anche nel caso in cui la doula avesse un’esperienza limitata ad un training di formazione di 4 ore (Campbell, Lake, Falk, Backstrand, 2006).
Il supporto di una doula risulta associato, inoltre, ad una riduzione di vari interventi ostetrici. La meta-analisi di Scott et al. (1999) riporta una diminuzione complessiva del 50% nell’accelerazione farmacologica del parto tramite infusioni di ossitocina nelle donne assistite da una doula. Gli studi di Klaus e Kennell in Guatemala (1980, 1986) presentano una riduzione statisticamente significativa della stimolazione artificiale, ricevuta dal 2% delle madri accompagnate da una doula e dal 13% dei parti non supportati da una doula. Lo studio di Klaus et al. (1991) riporta un impiego di ossitocina artificiale nel 17% delle madri sostenute da una doula, mentre un utilizzo del 44% nelle madri senza questo tipo di supporto. Un significativo minore utilizzo di stimolazione del travaglio è stato riscontrato anche da studi successivi (Nolan, 1995; Zhang Bernasko, Fahs, Hatch, 1996; Gordon, 1999; McGrath et al., 1999; Trueba et al., 2000, Keenan, 2000).
La presenza di una doula è, inoltre, associata ad una riduzione del parto operativo attraverso l’uso di forcipe o ventosa. La rassegna di Scott et al. (1999) riporta un impiego di questi strumenti ridotto del 34% nei parti sostenuti da una doula rispetto ai parti assistiti dallo staff ospedaliero. Lo studio condotto negli Stati Uniti da Klaus et al. (1991) riporta un utilizzo del forcipe nell’8% dei parti assistiti da una doula e nel 26% dei parti non seguiti da una doula . Questi risultati sono confermati anche da studi successivi (Keenan, 2000; Hodnett et al., 2007; McGrath, Kennell, 2008; Mottl-Santiago, 2008) . Nello studio di Klaus et al. (1991) la percentuale di donne che hanno avuto un parto vaginale naturale, ovvero senza interventi di alcun tipo, è del 55% nel gruppo di madri con una doula, mentre è del 12% nel gruppo di madri senza doula.
Gli studi disponibili evidenziano anche il ruolo del supporto continuo intrapartum nella riduzione dell’utilizzo dell’analgesia durante il travaglio. Scott et al. (1999) riportano una diminuzione del 31% nell’uso di farmaci contro il dolore nei parti vaginali assistiti da una doula. Lo studio di Klaus et al. (1991) riporta differenze statisticamente significative nell’uso dell’anestesia epidurale in tre gruppi a confronto: tra le partorienti che potevano beneficiare dell’assistenza personale di una doula solo il 7.8% ha fatto uso dell’epidurale, contro il 55.3% del gruppo di controllo senza un supporto specifico. I dati provenienti da un vasto studio realizzato dall’associazione DONA (Doulas Of North America) nel 1996, all’interno di un programma ospedaliero di supporto al parto (hospital-based doula program), indicano che il 14% delle donne accompagnate durante il parto da una doula hanno richiesto un’epidurale, contro il 21% delle donne senza una doula. Questo minore divario tra i due gruppi può essere spiegato proprio dal fatto che le doula in questione operavano come parte dello staff ospedaliero. Questa soluzione presenta il rischio che la figura di supporto non riesca a mantenere una sufficientemente indipendenza a livello di ideologie e di pratiche, che può condurre a un maggior favore verso alcune forme di medicalizzazione del parto, rispetto ad una doula esterna all’ospedale. Una sub-analisi della rassegna di Scott et al. (1999) segnala, infatti, che i maggiori benefici ostetrici legati alla presenza di una doula si hanno quando questa figura non è un membro dello staff.
Uno studio di McGrath et al. (1999) ha posto a confronto le valutazioni di tre gruppi di donne sul dolore percepito nel parto, a distanza di 24 ore. I livelli più bassi sono stati riportati dal gruppo che aveva utilizzato l’epidurale, mentre i livelli più alti sono stati registrati nel gruppo che aveva fatto uso di narcotici. Il gruppo che aveva utilizzato il supporto continuo di una doula si poneva a livello intermedio, dimostrando l’effetto di questo intervento nel modulare efficacemente il dolore del travaglio. Alcuni studi più recenti hanno confermato il significativo minor uso di epidurale o altri farmaci per le donne assistite in modo continuo da una doula (McGrath, Kennell, 2008; Mottl-Santiago, 2008; Hodnett et al., 2007; Van Zandt, 2005; Keenan, 2000, Trueba et al., 2000, Gordon, 1999).
Solo i risultati di uno studio non hanno raggiunto la significatività statistica, pur osservando un trend verso il ridotto utilizzo di analgesia per il gruppo supportato da una doula (Campbell et al., 2006). Le doula impiegate in questo studio non erano professioniste, ma donne che avevano ricevuto un training formativo di due sessioni da 2 ore.
Il supporto continuativo di una doula durante il travaglio si è dimostrata altamente efficace anche nel ridurre la percentuale di parti cesarei del 45% (Scott et al., 1999). Klaus et al. (1986, 1991, 2008) riportano in tre studi di ampia portata percentuali inferiori di taglio cesareo nelle donne sostenute da una doula (rispettivamente 7%, 8% e 13%) rispetto a donne che non se ne sono servite (rispettivamente 17%, 18% e 25%), con differenze statisticamente significative. Inolte, tra le donne in cui il parto era stato indotto artificialmente, la percentuale di parti conclusi con un cesareo è stata di 12.5% per le donne che avevano scelto il supporto di una doula, rispetto al 58.8% delle donne che lo avevano declinato (McGrath, Kennell, 2008). Uno studio che ha confrontato un gruppo di donne supportate da una doula con donne che avevano fatto uso rispettivamente di epidurale o altri farmaci analgesici ha riportato per le prime solo il 3.2% di cesarei, rispetto al 16.8% delle donne con epidurale e all’11.6% delle donne con narcotici (Kennell, McGrath, Suresh, 1991). Lo studio condotto dal DONA (1996) su 2400 nascite, di cui 123 assistite da una doula, ha registrato il 9% di parti cesarei per le donne con una doula e il 18% per donne senza questo tipo di supporto. La significativa riduzione di parti cesarei nelle madri che erano state accompagnate da una doula è stata suffragata anche da studi successivi (McGrath, Kennell, 2008; Mottl-Santiago, 2008, Hodnett et al., 2007; Keenan, 2000, Trueba et al., 2000). Lo studio di Campbell et al. (2006) non ha raggiunto risultati statisticamente significativi nei confronti di questo aspetto, nonostante un trend indicativo della presenza dell’associazione tra la presenza di una doula e una riduzione di tagli cesarei.
Il suo effetto benefico, tuttavia, non si limita ad influenzare il decorso del parto, ma si estende fino all’immediato post-partum. La presenza della doula durante il travaglio e il parto si è rivelata, infatti, in grado di favorire l’allattamento. Vari studi mostrano che le madri che sono state sostenute da una doula avviano l’allattamento entro le prime 72 ore dal parto e una maggiore proporzione di esse, a 6 settimane dalla nascita, allatta ancora al seno (Nommsen-Rivers, 2009, Keenan, 2000, Scott et al., 1999). A 6 settimane dal parto, solo il 16% delle madri supportate da una doula riportano problemi con l’allattamento, mentre si tratta del 63% delle madri che non hanno ricevuto sostegno specializzato durante il parto.

3.2.2 Gli effetti della doula sulla relazione precoce madre-bambino

Differenze significative sono state riscontrate anche nelle percezioni materne sulla salute del proprio neonato a 6 settimane di età: il gruppo di madri che hanno avuto una doula presente al loro parto considera i figli più sani rispetto alle madri che non hanno avuto questa forma di supporto (McGrath et al., 1991). Questo dato può essere mediato dal successo legato alla modalità di alimentazione, in quanto il latte materno ha un’alta valenza nutritiva e protettiva rispetto a disturbi gastrointestinali e respiratori, oppure è possibile che la presenza di una doula al parto influenzi le percezioni materne in direzione di una maggior ottimismo, attraverso il suo impatto sulla soddisfazione materna rispetto alla nascita, favorendo nella madre lo sviluppo di una visione più positiva di sé e del bambino (Klaus, Kennell, 2002).
Uno studio di Wolman, Chalmers, Homfeyr (1993) in Sud Africa ha valutato l’impatto del supporto intrapartum sul benessere psichico della madre nelle prime settimane dopo la nascita: le madri che hanno partorito accompagnate da una doula, rispetto alle madri del gruppo di controllo, a 6 settimane dal parto riportano in misura significativamente inferiore sintomi di ansia (28% contro 40%) e depressione (59% contro 79%), mentre una proporzione maggiore di esse riporta elevati livelli di autostima (23% contro 10%). La differenza tra i due gruppi non risulta però statisticamente significativa ad un anno dal parto. Uno studio di Gordon (1999) non ha trovato un’associazione significativa tra la presenza di una doula al parto e il benessere psicologico della madre a 6 settimane, misurato attraverso il questionario SF-36 (Short Form Health Survey) di Ware, Sherbourne (1992). Questo strumento, tuttavia, non è abbastanza specifico per rilevare i sintomi tipici del disagio post-partum.
Un’ampia indagine di Hodnett (2002) condotta in Canada e Stati Uniti ha confrontato 3461 donne che durante il travaglio e il parto avevano ricevuto l’assistenza di tipo standard e 3454 donne che avevano ricevuto supporto continuativo da parte di una infermiera (nurse) appositamente formata a questo compito. A 6-8 settimane dal parto, le madri con punteggi di interesse clinico alla EPDS (Edimburgh Postnatal Depression Scale) di Cox, Holden, Sagvosky (1987) erano l’8.7% nel gruppo con supporto continuo, mentre erano il 10.1% nel gruppo di controllo. Questa differenza, tuttavia, non si è mostrata statisticamente significativa. Nonostante questo studio non presenti vistose limitazioni metodologiche, la figura scelta per fornire supporto alle partorienti potrebbe non essere stata sufficientemente specializzata per assumere il ruolo della doula. L’effetto del supporto intrapartum sul benessere psichico materno dopo il parto necessita quindi ulteriori approfondimenti.
La presenza di una doula durante il parto risulta, invece, avere un effetto significativo sullo sviluppo delle relazioni precoci tra madre e bambino. In uno studio pionieristico in Guatemala (Sora, Klaus, Kennell, 1980) le coppie madre-bambino sono state osservate attraverso uno specchio unidirezionale, in un setting standardizzato, durante i primi 25 minuti dopo aver lasciato la sala parto. Le madri che erano state assistite da una doula mostravano più calore e affettuosità nelle interazioni, presentando una maggior quantità di sorrisi, commenti verbali e contatto fisico con il neonato. Lo studio di Homfeyr et al. (1991) in Sud Africa ha esplorato il comportamento materno a 24 ore dal parto attraverso interviste alle madri: il gruppo sostenuto da una doula riporta di aver trascorso meno tempo separato dal proprio bambino. Secondo uno studio di Wolman (1991), le madri sostenute da una doula durante il parto riferiscono di aver impiegato in media 2.9 giorni ad instaurare un legame di vicinanza affettiva con il neonato, mentre per le madri senza una doula la media è 9.8 giorni. A 6 settimane di vita, le madri assistite da una doula riferiscono di trascorrere in media 1.9 ore alla settimana lontane dal figlio, mentre per le madri del gruppo di controllo sono 6.6 ore settimanali. Inoltre, lo studio di Wolman et al. (1993) riporta che le madri supportate da una doula portavano più frequentemente il bimbo con loro ai controlli post-partum e in questo contesto si mostravano più responsive delle madri del gruppo di controllo nei confronti del pianto del bambino, prendendolo in braccio nella quasi totalità dei casi, mentre quest’ultime lo facevano solo nella metà degli episodi. La presenza della doula sembra essere, quindi, collegata ad un maggior interesse materno verso il neonato e ad una maggiore disponibilità all’interazione precoce con lui, possibilmente mediata, in parte, dagli effetti sull’allattamento.
Anche le percezioni del bambino a 6 settimane di vita risultano essere più positive nel gruppo di madri sostenute da una doula, le quali descrivono i loro figli come più facili da gestire, più attraenti, più intelligenti e più tranquilli. Quest’ultimo aspetto è confermato anche da uno studio di Manning-Orenstein (1998), in cui le madri valutavano il bambino più o meno calmo rispetto allo standard, in base alla frequenza del suo pianto: quando erano state assistite da una doula, le madri ritenevano il bambino “più calmo” della norma, mentre le madri senza una doula lo reputavano “meno calmo” della norma. Wolman (1991, 1993) riporta, inoltre, che le madri supportate da una doula durante il parto si percepiscono emotivamente più vicine al figlio, si ritengono più capaci di comunicare con lui, si valutano più soddisfatte della loro gestione quotidiana del bambino e si percepiscono come il caregiver più capace di prendersi cura del piccolo rispetto agli altri membri della famiglia. Le donne nel gruppo di controllo, per contro, riferiscono di percepirsi meno capaci degli altri nel fornire cure al bambino, mostrandosi più insicure nelle loro capacità di accudimento.
Gli effetti positivi dell’intervento della doula rispetto alla relazione tra madre e bambino sembrano prolungarsi fino ai primi mesi di vita del bambino. Osservazioni a domicilio condotte da Landy, McGrath, Kennell (1998) su diadi madre-bambino a due mesi dalla nascita hanno permesso di valutare le interazioni precoci in base a indici di contatto fisico, attenzione visiva e comportamenti affettuosi. Contestualmente, è stato osservato anche il comportamento del bambino attraverso una scala di valutazione del suo livello di sviluppo. Mentre non sono emerse differenze nello sviluppo dei bambini tra i due gruppi, si sono evidenziate differenze significative nei comportamenti di bonding tra le madri con o senza una doula al momento del parto, in 4 dei 5 momenti valutati dall’osservazione. Benché l’eterogeneità degli strumenti impiegati nella valutazione di questo aspetto rappresenti un limite alla generalizzabilità dei risultati, altri studi confermano l’effetto della doula nell’incrementare la sensibilità materna verso i segnali del bambino e nell’aumentare la disponibilità della madre a rispondervi (Keenan, 2000, Scott et al., 1999).
Gli studi finora esaminati suggeriscono la possibilità di ampi benefici per il benessere perinatale di madre e bambino, derivanti dal sostegno continuo durante il travaglio da parte di una persona dedicata a questa funzione.

3.2.3 La soddisfazione delle madri rispetto alla presenza di una doula

Alcuni studi hanno indagato l’impatto della figura della doula sulle valutazioni delle madri circa il proprio parto. Uno studio condotto in Sud Africa (Homfeyr, Nikodem, Wolmen, 1991) ha esaminato le percezioni materne nel periodo successivo al parto. A 24 ore dalla nascita, rispetto alle donne del gruppo di controllo, le madri sostenute da una doula hanno riferito di aver sperimentato minori livelli di dolore durante il travaglio, hanno espresso con minore frequenza considerazioni sul parto come un’esperienza difficile o peggiore rispetto alle proprie aspettative e in misura maggiore hanno ritenuto di essere riuscite a gestire efficacemente la situazione. Un altro studio, invece, ha rilevato che le madri supportate da una doula ritengono che il parto abbia avuto un’influenza positiva sul loro modo di percepirsi donne e sulla loro fiducia nelle proprie forze e capacità (Wolman, 1991). Successivi studi hanno nuovamente riscontrato un impatto positivo della presenza di una doula nel sostenere una piacevole esperienza del parto per la madre (Keenan, 2000; Gordon, 1999), caratterizzata da minori livelli di ansia (Keenan, 2000) e una maggiore percezione di controllo (Langer, Campero, Garcia, Reynoso, 1998).

3.2.4 La soddisfazione dei padri rispetto alla presenza di una doula

La soddisfazione percepita dai padri circa la presenza di una doula durante la nascita del proprio figlio non è stata ancora sufficientemente esplorata, ma uno studio condotto in Messico (Campero, Garcia, Diaz, Reynoso, Langer, 1998) ha mostrato risultati particolarmente omogenei nelle opinioni espresse dalle coppie che avevano usufruito del sostegno di una doula. Secondo i dati ottenuti da questionari di valutazione somministrati ai genitori il giorno successivo al parto, il 100% delle coppie che ha ricevuto il supporto di una doula riferisce di essere soddisfatto di questa esperienza. Questa valutazione marcatamente positiva è stata accompagnata da frequenti commenti, quali “non avremmo potuto farcela senza di lei”, che attestano l’importante funzione di sostegno psicologico ed emotivo di questa figura e la sua capacità di rispondere efficacemente ai bisogni dei genitori durante la nascita.
Questa forma di intervento di sostegno agli eventi del parto si dimostra, perciò, estremamente utile nel promuovere il benessere della madre e del bambino, attraverso la protezione attiva degli aspetti fisici e psichici del percorso ostetrico.

3.2.5 Un confronto tra le possibili figure di supporto intrapartum

Alcune ricerche si sono occupate di confrontare il ruolo assunto da una doula professionale con quello dei diversi soggetti potenzialmente presenti all’evento del parto, quali operatrici sanitarie, padri, parenti e amici, per individuare le potenzialità di ciascuna di queste figure nel prestare un efficace supporto alla partoriente. Uno studio randomizzato controllato di Gagnon, Waghorn, Covell (1997) condotto in Canada su 413 donne ha valutato gli effetti del supporto continuo, fornito da una infermiera (nurse) del reparto di maternità, rispetto alla tradizionale assistenza durante il travaglio, su numerose variabili ostetriche. Una riduzione del 17% nella stimolazione artificiale del travaglio con ossitocina è stata l’unica differenza riscontrata nel gruppo sperimentale. Hodnett (2002) commenta che la scarsa efficacia delle cure individualizzate (assistenza di tipo uno-a-uno) può essere legata alla percezione del proprio ruolo professionale da parte delle infermiere, che risentirebbero della pressione a conformarsi al resto dello staff ospedaliero e a limitare le loro prestazioni alla sfera medica anziché fornire assistenza emotiva e psicologica. Questa interpretazione sarebbe sostenuta dagli esiti di uno studio qualitativo di Sleutal (2000) su atteggiamenti e credenze delle infermiere ostetriche riguardo alle strategie per favorire il benessere delle partorienti: tra i principali temi emersi, vi era la necessità percepita di applicare le procedure prescritte dai medici. Tuttavia, il fatto che le infermiere dello studio di Gagnon et al. (1997) non avessero ricevuto alcun tipo di training formativo ad assumere un ruolo di sostegno limita la generalizzabilità di queste considerazioni. Si rende opportuno, inoltre, uno studio che ponga a diretto confronto l’assistenza erogata dalle infermiere e ostetriche dell’équipe sanitaria e quella di una doula professionale.
Per quanto riguarda il supporto fornito dai padri, la rassegna di Scott et al. (1999) ha incluso sei studi randomizzati controllati il cui obiettivo era confrontare i benefici del supporto di una doula insieme al padre presente, rispetto agli effetti del padre come unica fonte di sostegno alla madre durante il travaglio. Il gruppo di madri con sia la doula che il compagno presente ha riportato una significativa minore incidenza del parto cesareo (14.2% contro 22.5%) e dell’uso di epidurale nei parti vaginali (67.6% contro 76.8%). Klaus e Kennell (2002) sottolineano che è, quindi, la presenza specifica di una doula a costituire la principale fonte di sostegno capace di modulare positivamente l’esperienza del parto.
In particolare, due studi di piccole dimensioni hanno analizzato le differenze tra  doula e padri nei loro comportamenti di assistenza alla donna partoriente. I padri erano complessivamente meno presenti delle doula, trascorrendo con la madre in media il 78% del tempo durante il travaglio precoce e il 95% del tempo durante il travaglio avanzato, mentre le doula erano presenti il 100% del tempo in entrambe le circostanze (Kennell, McGrath, 1993). Inoltre, nel corso del travaglio, le doula restavano fisicamente vicine alla madre per l’85% del tempo, rispetto al 28% dei padri e fornivano contatto fisico, massaggiando e accarezzando la madre, per il 95% del tempo, mentre i padri lo facevano solo per il 20% del tempo. I padri, inoltre, trascorrevano più tempo a controllare l’andamento del parto sui monitor rispetto alle doula (McGrath et al., 1991). Tuttavia, quando anche la doula era presente, i padri offrivano una maggiore quantità di supporto personale alla madre (Scott et al., 1999). Secondo gli autori, queste differenze sono dovute alla disparità tra queste due figure nella loro conoscenza degli avvenimenti del parto: le maggiori conoscenze ed esperienze della doula le permettono di fare fronte più efficamente alle necessità della partoriente, mentre i padri tendono ad esserne spaventati e quindi inibiti nella loro capacità di prestare aiuto alle madri, dato anche il loro maggiore coinvolgimento emotivo nell’assistere una persona amata in un momento di difficoltà (Klaus, Kennell, 2002).
A questo proposito, alcuni studi che hanno indagato le reazioni psicologiche dei padri rispetto alla loro partecipazione al parto suggeriscono che per una significativa proporzione di essi assistere a questo evento è associato a sintomi di stress e disagio (Bradley, 1999; Johnson, 2002), soprattutto quando vengono esclusi come soggetti attivi, generando in loro sentimenti di panico e impotenza (Backstrom, Hertfelt Wahn, 2009). Altre ricerche hanno, invece, esplorato l’effetto del supporto continuo al parto quando a svolgere i compiti della doula sono figure femminili come donne della famiglia o amiche della partoriente. Uno studio di Madi, Sandall, Bennett, McLeod (1999) su donne del Botswana ha prodotto esiti significativi nelle madri assistite da donne familiari nella riduzione di vari interventi ostetrici, come stimolazione artificiale del parto, parto operativo e parto cesareo.
In un ampio studio successivo negli Stati Uniti (Campbell, Scott, Klaus, Falk, 2006) le madri supportate durante il parto da parenti o amiche che avevano frequentato un corso di 2 ore per prepararsi ad assumere il ruolo di supporto durante il parto, hanno riportato nel dopo-parto percezioni più positive sui loro neonati, sull’assistenza ricevuta dagli altri e sulla propria autostima. Inoltre, una percentuale maggiore delle donne del gruppo sperimentale aveva instaurato l’allattamento al seno. Questi studi avanzano l’ipotesi che il supporto durante il travaglio fornito da soggetti con un training minimo possa produrre vantaggi sugli esiti perinatali ed essere una possibile alternativa all’impiego di una doula professionista.

CONCLUSIONI
Gli studi qui presentati mostrano come la doula abbia un notevole impatto positivo su un ampio numero di dimensioni del contesto perinatale e si configuri, quindi, come un valido strumento per promuovere il benessere psicofisico delle madri, della coppia e del bambino. Ulteriori studi sono necessari per chiarire il ruolo di possibili variabili intervenienti, come, ad esempio, l’autoselezione dei soggetti nell’optare di avere una doula presente al parto. Le donne che scelgono attivamente questa forma di supporto potrebbero, infatti, essere già predisposte ideologicamente verso un tipo di parto meno medicalizzato, evitando, ad esempio, la scelta dell’analgesia epidurale, il cui utilizzo è collegato ad una maggiore probabilità di ricevere altri interventi (Klaus, Kennell, 2002). I risultati conseguiti fino ad oggi in questo campo comportano implicazioni per una rivisitazione delle attuali pratiche di gestione del travaglio e del parto, che accordino più spazio a forme specifiche di assistenza e supporto psicologico, con l’obiettivo di migliorare gli esiti esperenziali del percorso nascita.

Complimenti PQ, davvero interessantissimo!  
Me lo son letto tutto d'un fiato!! Avrei qualche domanda...
Quale percorso di studi deve fare una persona per diventare una Doula?!
Oggi è una figura diffusa nel nostro paese?! E come si può entrare in contatto con loro?!

La doula è una professione privata ma non esiste un corso di formazione di ateneo per prepararsi, è tutto affidato alle associazioni private. Sono queste stesse associazioni che puoi contattare per richiedere il servizio di una doula su Google ne trovi diverse!
Non direi che è molto diffusa, ma lo è di più negli ambienti/cerchie a supporto del parto naturale.

Ho fatto un po' di ricerche su internet...che professione affascinante!!
Mi son emozionata tantissimo nel vedere come certe doule accompagnino la mamma ed il papà nell'esperienza del parto...  

Ci sto riflettendo molto, e non riesco a capire una cosa: immagino che un domani potrò permettermi solo UNA figura di questo tipo, quindi preferendo la doula all'ostetrica a cosa rinuncerei?
Cioè: immaginandomi in ospedale, mi porto la mia doula che però non può visitarmi, quindi la valutazione e la gestione del parto sarà fatta in ogni caso dalle ostetriche ed eventualmente dal ginecologo. Però la doula si farà portavoce delle mie esigenze, evitandomi di sprecare energie e concentrazione. In soldoni: ostetrica/ginecologo dell'ospedale + mediazione della doula può essere paragonabile all'assistenza di un'ostetrica privata e pro-parto naturale?

Se scegli il parto in casa, tra le due non puoi prescindere dall'ostetrica (a meno che tu non scelga il parto non assistito e c'è chi lo fa). Alcune regioni comunque rimborsano in parte il parto in casa quindi puoi valutare se cosí ti rientra la doula.
I paragoni comunque sono difficili perché dipende dalle esigenze, dalle persone che oggettivamente hai di fronte, dalla situazione.

Mi auguro che questo topic possa raccogliere anche le esperienze di chi ha impiegato una doula che ci possa fornire di prima mano un raffronto  

Pensavo al parto in ospedale :app:in casa mi verrebbe troppo complicato e mi sentirei a disagio per i motivi che spiegavi anche tu (istinto di recarsi in un posto diverso). Però vorrei tamponare l'effetto ospedale il più possibile. La doula mi sembra un'ottima scelta ma non vorrei che poi, non essendo ostetrica, possa risultare come impotente di fronte al personale ospedaliero. Non c'è questo rischio? È una figura rispettata dagli ospedali o potrebbe essere vissuta come intrusione, per giunta non medica?

eccomi qua, io sono una doula  Vediamo se c'è qualcuna che ha avuto modo in prima persona di vivere l'esperienza di maternità (non necessariamente del solo parto) con una doula. Poi casomai chiedetemi pure

Che bello Sweet, io ne avrei tante di domande da farti...  
Innanzi tutto mi piacerebbe sapere quale è stato il percorso (emotivo e di studi) che ti ha portato a diventare una doula?!...

Valeria ha scritto:. La doula mi sembra un'ottima scelta ma non vorrei che poi, non essendo ostetrica, possa risultare come impotente di fronte al personale ospedaliero. Non c'è questo rischio?

In realtà, se tu partorisci in ospedale e la tua ostetrica è una libera professionista, nella maggior parte degli ospedali non le è concesso comunque potere decisionale. Semplicemente lei ti può suggerire con cognizione di causa se quello che stanno facendo ostetriche e ginecologo per lei va bene o meno. Anche un'ostetrica privata risulta impotente di fronte al personale ospedaliero e può essere considerata un'intrusione, semplicemente lei si rivolge a te e sarai comunque sempre a tu ad acconsentire o meno a pratiche mediche che potrebbero diventare necessarie. La doula invece mi sembra di capire che svolga un ruolo di supporto molto più psicologico che tecnico ed è comunque una presenza di fiducia, all'interno di una struttura che può essere percepita come più o meno ostile. Penso che a volte le ostetriche si ritrovino a ricoprire anche il ruolo di doula e da qui, forse, nasce il "conflitto di interessi" tra doula e ostetrica. Magari ho detto scemate, Sweethome, illuminaci