Induzione del parto

Un'induzione comporta un rischio statistico del 50% di avere un cesareo e il 50% di non averlo. La probabilità in condizioni normali di avere un cesareo è del 15% secondo l'OMS, che pone qui la soglia da non superare.
In alcuni casi l'induzione è necessaria, non è da rifiutare a priori per ideologia, ma va valutato in base al proprio caso.

E quando è necessaria l'induzione? Si valuta in base a questo No Stress Test? E quando è bene iniziare a farlo?

L'induzione può essere necessaria quando i rischi per madre e/o bambino di proseguire la gravidanza superano i rischi dell'induzione stessa. Questo significa che ogni situazione deve essere valutata per gli elementi che presenta. In assenza di reali indicazioni mediche, l'induzione è una procedura non necessaria e potenzialmente dannosa.

In generale, le principali indicazioni mediche per indurre consistono in:
-pre-eclampsia : confermata dalla presenza di tutti i sintomi, ovvero pressione alta (in letture ripetute), proteine nelle urine, edema.
-sindrome HELLP : considerata una variante della pre-eclampsia, consiste nella compresenza di anemia emolitica, aumento degli enzimi epatici, piastrine basse
-calcificazione placentare : progredendo verso il termine della gravidanza, la placenta va incontro a invecchiamento e può arrivare a perdere la sua funzione. Da notare però che è comune osservare alcune "macchie" di calcificazione nella placenta oltre il termine, questo non rappresenta un'indicazione assoluta per l'induzione. Si rileva tramite ecografia.
-ridotto flusso sanguigno nel cordone ombelicale (ecografia)
-segni di stress nel bambino: significative e riputete decelerazioni del battito, non responsività del bambino (assenza di movimenti fetali) all'ecografia. Possono presentarsi da soli o in compresenza di altri segni come problemi alla placenta e/o al cordone. Lo stato del bambino può essere valutato dal profilo biofisico, che include un "non-stress test" (monitoraggio cardiotocografico) che valuta come il bambino reagisce alle stimolazioni uterine attraverso i movimenti e il battito cardiaco.
-IUGR (Intra-Uterine Growth Restriction) : detto "ritardo di crescita intrauterino" o "difetto di crescita fetale". Solitamente diagnosticato prima che la gravidanza sia arrivata a termine, in quanto una gravidanza oltre il termine non presenta questo problema. Si valuta con l'ecografia, ma la sua diagnosi non è facile perché la valutazione delle dimensioni del feto risentono dei limiti dello strumento ecografico nel terzo trimestre (vedi sotto a Dimensioni fetali)
-colestasi gravidica: una patologia epatica indotta dalla gravidanza, che si manifesta nel terzo trimestre. Può essere motivo di induzione perché associata ad una maggiore incidenza di sofferenza/morte fetale.
-oligoidroamniosi (scarso liquido amniotico): è importante ottenere lo specifico valore AFI e non accontentarsi della diagnosi di "fluido scarso". Assicurarsi di ripetere l'esame più volte e garantire un eccellente livello di idratazione prima del test, poiché questo influenza i risultati. Solo se più letture rivelano un livello consistentemente basso, il liquido amniotico può essere motivo di induzione, ma in molti casi i livelli possono flutturare da un esame all'altro e questo da sé non è ragione di induzione
-diabete gestazionale e dimensioni fetali: a volte un'induzione può essere suggerita perché "il bambino è già troppo grosso". In realtà, se il diabete è stato tenuto sotto adeguato controllo durante la gravidanza, non ci sono le premesse per una vera macrosomia fetale. Inoltre le ecografie nell'ultimo trimestre comportano un margine di errore del 20% su entrambi i lati nella stima delle dimensioni e del peso del bambino, perciò accettare un'induzione esclusivamente su queste basi può essere molto rischioso.

Davanti alla decisione di accettare un'induzione, è essenziale informarsi con il proprio ginecologo o ostetrica sulle ragioni per cui pensa che l'induzione sia necessaria e documentarsi circa i rispettivi rischi dei vari corsi di azione. Un elemento che aiuta a prevedere se l'induzione avrà decorso favorevole è il punteggio di Bishop (Bishop score), ottenuto dalla valutazione dalla posizione, consistenza, grado di dilatazione e assottigliamento della cervice e dalla stazione fetale (distanza tra la testa e le spine ischiali).

Grazie mille PQ!

Per cui neanche la mia situazione era effettivamente da induzione...rottura delle membrane e streptococco positivo e zero dilatazione?
Nell'ospedale dove ho partorito io inducono di default dopo circa 12 ore dalla rottura delle membrane, se la donna non ha ancora contrazioni, lo fanno per evitare il "Parto asciutto". Ad esempio Chiara è nata con un bozzetto nella testa e l'ostetrica mi ha detto che la causa era il fatto che lei aveva passato tutto il travaglio con poco liquido. Se avessero aspettato che mi partissero le contrazioni naturali...buonanotte, forse Chiara sarebbe andata in sofferenza, no??

In realtà attualmente è molto discussa l'esistenza stessa del parto asciutto, che si ritiene essere una leggenda. Il liquido ha la capacità di rigenerarsi anche durante il parto, stante un buon livello di idratazione, ed eventualmente la conseguenza sarebbero contrazioni più dolorose, per l'assenza del liquido che faccia da cuscinetto contro le pareti uterine.

La testa e il corpo dei neonati possono presentare piccole ammaccature, dovute invece all'impatto con il pavimento pelvico/le ossa pubiche. Nella fase espulsiva non è che il canale vaginale sia mai foderato di liquido che previene questa cosa, anche perché la pressione della testa lo "strizza" fuori. Le ammaccature dipendono per lo più dai posizionamenti materno/fetali.

Dopo la rottura delle membrane, non c'è reale ragione di indurre a meno che non subentrino segni di infezione (si monitora quindi la temperatura). A questa condizione, ci sono donne che attendono anche 72 ore o qualche giorno prima di accettare l'induzione ( testimonianze QUI ). Le linee guida del NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) britannico parlano ad esempio di 96 ore. I nostri protocolli ospedalieri sono ancora diversi e poco aggiornati, prediligendo la linea interventista. In caso di status GBS+ (positivo per streptococco B), si può somministrare l'antibiotico durante il travaglio, ma il punto di questa profilassi è che un'altissima percentuale di donne risultarà positiva al tampone, in quanto questo batterio va e viene a piacere nella flora vaginale (è un microorganismo che ne fa comunemente parte), mentre i casi di encefalite neonatale da streptococco sono una percentuale bassissima (non vorrei citarla inesattamente, ma è riportata nei libri di Ina May Gaskin). E' essenziale comunque in particolare di membrane rotte e status GBS+ ridurre al minimo i controlli cervicali, che restano la primaria fonte di infezione.

Indurre perché il feto "potrebbe" andare in sofferenza è come prendere un lassativo perché si "potrebbe" essere costipati quel giorno. In entrambi i casi, si è sempre in tempo a farlo dopo che la situazione è effettivamente emersa, quando ce ne è effettivamente bisogno.

Panicqueen ha scritto:

I protocolli ospedalieri sono ancora diversi e poco aggiornati, prediligendo la linea interventista.

Ecco, tutti uguali questi ospedali, anche quello che ti sembra essere più rispettoso della fisiologia...per fortuna che è andato tutto bene allora...il prossimo lo faccio nel mio letto!

Panicqueen ha scritto:
Indurre perché il feto "potrebbe" andare in sofferenza è come prendere un lassativo perché si "potrebbe" essere costipati quel giorno. In entrambi i casi, si è sempre in tempo a farlo dopo che la situazione è effettivamente emersa, quando ce ne è effettivamente bisogno.

Pq, ma in caso di accertata insofferenza sarebbe troppo tardi indurre no?

No, un feto può mostrare segni di sofferenza per diverse ore (anche giorni) e di solito c'è tutto lo spazio per intervenire, soprattutto ci sono vari gradi di sofferenza fetale e vari pattern che il battito cardiaco fetale può assumere, che tipicamente un'ostetrica dovrebbe saper interpretare, ad es: il feto può avere sporadici rallentamenti nel battito che non sono preoccupanti (durante le contrazioni il battito fetale rallenta fisiologicamente), oppure può avere intensi e prolungati rallentamenti, ecc, che determinano situazioni diverse. Raramente si hanno situazioni di emergenza del tipo "da un minuto all'altro", e se lo sono, è perché c'è poco che si possa fare (purtroppo esistono anche casi di questo tipo, in cui nessuno avrebbe potuto fare nulla, nemmeno monitorando ogni minuto), sia in travaglio sia in gravidanza.

D'altronde è il senso stesso dei monitoraggi ospedalieri: anche nei protocolli più rigidi in cui sono previsti ogni 2 giorni (come citava Greenhope) se c'è sofferenza, si interviene nel giro di qualche ora, ma nessuno garantisce che il feto non in sofferenza già da ore prima, no?
Bisogna anche considerare che le contrazioni stimolate non sono solo più dolorose per la madre, ma sono stressanti anche per il feto: la sofferenza può quindi emergere proprio a causa dell'induzione, e quindi di nuovo occorre una valutazione del rapporto rischi/benefici nel singolo caso.

Questa è una classica tappa della catena di interventi mostrata sapientemente ad esempio nel documentario The Business of Being Born: si induce per una ragione fittizia (es: 41 settimane, feto "grosso", ecc), le contrazioni artificiali stimolano eccessivamente l'utero e possono dare sofferenza fetale, aggiungiamoci che magari la madre fa l'epidurale perché il dolore è molto intenso, e anche questo farmaco può generare sofferenza fetale. Il travaglio si protrae così per un po', finché non si decide che è l'ora di intervenire, il ginecologo fa un cesareo per sofferenza fetale e appare che ha salvato la situazione. Situazione che però non sarebbe esistita, se non si fosse intervenuti in primo luogo.

bluce ha scritto:Pq, ma in caso di accertata insofferenza sarebbe troppo tardi indurre no?

Guarda, Bluce, quando è nata la mia terza bimba, Mariangela, si trovava proprio in sofferenza fetale.
Compivo quel giorno le 38 settimane ed ero, per questo, in ospedale per il primo tracciato. Da lì si evidenziò un battito cardiaco anomalo, un po' ad intermittenza... i medici pensarono ad un cesareo o all'induzione... poi, uno di loro, visti i miei precedenti travagli velocissimi, propose di aspettare un'oretta... beh, dopo 40 minuti la bimba era nata, perfettamente sana! Aveva un giro di cordone intorno al collo, ma non ha poi avuto nessunissimo problema! Questo per dire che non sempre uno stato di sofferenza fetale si accompagna al "non c'è più niente da fare", anzi!!!