Fimosi e circoncisione

Questo articolo riguarda una questione molto importante e di attualità che ho personalmente a cuore.
La corretta informazione su questi temi è essenziale per proteggere la vita sessuale del maschio (e quindi della coppia). E' dedicato alle madri e future madri di figli maschi e alle partner di tanti uomini che soffrono o hanno sofferto e pagato con la loro salute le conseguenze di un'errata informazione medica.

Partiamo dalle basi: l'anatomia dei genitali maschili



A sinistra, vediamo come si presenta un pene a riposo non circonciso.
La punta del pene (glande) è ricoperta da uno strato di pelle (prepuzio).
A destra, è mostrato il prepuzio ritratto e il glande di conseguenza scoperto: questa posizione del prepuzio è naturale SOLO a partire dall'età puberale.
Il pene è fisiologicamente "chiuso" nei bambini ed è normale che NON sia possibile retrarre il prepuzio (e quindi scoprire il glande) fino circa alla pubertà e alla maturazione sessuale completa, che viene raggiunta dai maschi in tempi estremamente soggettiva e può completarsi anche in tarda adolescenza (17-18 anni).

Come funziona?
Nel bambino e nel pre-adolescente la pelle del prepuzio è letteralmente incollata alla superficie del glande attraverso strati cheratinici, in modo molto simile a come le unghie sono attaccate alla punta delle nostre dita. Alla pubertà, sotto l'effetto dei livelli di testosterone in aumento, questa patina viene dissolta in modo naturale, permettendo la scopertura del glande.
Questo meccanismo serve a proteggere il pene maschile dal contatto con germi e batteri finché il maschio non è pronto alla vita sessuale. In senso biologico-evoluzionistico, poiché la penetrazione quando prepuzio non è in grado di ritrarsi è dolorosa, serve anche ad impedire la paternità prima che il maschio fosse fisicamente (oggi psicologicamente) maturo a sufficienza da provvedere alla prole.

Perché questo articolo? Perché è importante sapere che da decenni questo argomento è vittima di una scorretta informazione da parte della classe medica. Generazioni di pediatri, a partire dalla prima metà del 900, hanno raccomandato alle madri di figli maschi di "insegnare" ai loro bambini a scoprire il pisellino durante i lavaggi, per rimuovere la presunta sporcizia che vi si accumulerebbe. A qualcuna è stato insegnato addirittura a provvedere lei stessa a queste manovre in età neonatale, durante i cambi del pannolino. Le conseguenze di questa cultura medica distorta sono devastanti.

Come si sono diffuse queste errate convinzioni? A partire dalla prima metà del '900, attraverso la classe medica dominante negli Stati Uniti (vissuti come leader degli sviluppi medici e scientifici), vittima di un misto di pregiudizi sulla sessualità e sulle parti intime, percepite come "sporche" e bisognose di attenzioni igieniche estreme e per imitazione della tradizione ebraica, nella quale la circoncisione neonatale è centrale per l'appartenenza etnico-religiosa e praticata attraverso un'apposita cerimonia all'ottavo giorno dalla nascita (brit milah).
Negli Stati Uniti, la pratica della circoncisione alla nascita è entrata in vigore come pratica di routine per tutti i maschi, tanto che nella seconda metà del '900 l'uomo non circonciso era pressoché sconosciuto dalle donne americane, che lo percepivano come "strano", "poco pulito", "meno bello esteticamente". Secondo alcuni la diffusione di questo atteggiamento verso la circoncisione è da attribuire in parte all'intuizione circa presunti benefici igienici che comporterebbe (durante le epidemie di Sifilide intorno agli anni '20, gli ebrei riuscirono, in propozione, ad esserne risparmiati), secondo altri per una cultura proibizionista guidata da estremismi cristiani verso la sessualità, nella speranza che la circoncisione impedisse la masturbazione maschile.
Questo percorso storico-culturale ha condotto la pediatria moderna a considerare come "dannoso" il prepuzio, poiché la sua presenza sarebbe responsabile di infezioni genito-urinarie perché all'interno si acculumerebbe la sporcizia. Oggi sappiamo che questo è del tutto FALSO e che il prepuzio rappresenta un'importante protezione del pene maschile.

Quali sono le conseguenze del forzare la retrazione del prepuzio manualmente in età pediatrica?
La più semplice, diretta e immediata è la fimosi in età adulta. Questa condizione indica, nell'adulto (ovvero quando il pene deve potersi scoprire), una qualsiasi difficoltà nello scorrimento del prepuzio sul glande. La difficoltà può essere lieve come un "ostacolo" a ritrarre in erezione (o spesso anche solo la difficoltà non di scoprire il glande, quando a far risalire il prepuzio) grave quanto l'impossibilità di scoprire il pene anche a riposo.
Questa condizione può essere causata anche da altri fattori, come il diabete o le infezioni balano-prepuziali (un semplice episodio di micosi da Candida può scatenare l'insorgenza della fimosi). Ma la causa più frequente è la forzatura del prepuzio in età pediatrica. Perché? Perché le membrane che tenevano il prepuzio aderente al glande, per proteggerlo, con questa forzatura vengono "strappate" e causano spesso, oltre che dolore, irritazione e fastidio sul momento, anche esiti cicatriziali nel lungo termine che progressivamente andranno a trasformarsi nella condizione di fimosi in età adulta.
Parti del prepuzio interno o esterno formano tessuto cicatriziale che renderà nel tempo il prepuzio non più funzionale. Una manifestazione classica è il cosidetto "anello fimotico", una cicatrice circolare sull'orifizio del prepuzio biancastra e scarsamente elastica, che tende a formare ragadi (taglietti), che portano a loro volta ad una crescita della cicatrice e così via.

Questa patologia è sempre progressiva, ciò significa che dal momento in cui i primi sintomi fanno insorgenza, non è possibile curarla e continuerà a causare un livello di fastidio sempre crescente.
In una minoranza di casi l'irritazione cronica dei tessuti comporta una degenerazione cellulare riconoscibile istologicamente come Lichen Sclerosus Atroficus (prima indicata nella letteratura medica con il nome di Balanitis Xerotica-Obliterans), condizione dermatologica rara e invalidante, ma ancora poco conosciuta.

Vale anche la pena soffermarsi sulle conseguenze psicologiche dirette delle manovre di scollamento forzato del prepuzio, ad opera della madre o del pediatra. Questa situazione dolorosa e imbarazzante può essere vissuta con grande sofferenza (anche non manifesta) del bambino e costituire un'esperienza traumatizzante, che potrà successivamente influire negativamente sulla sua vita sessuale. Sono a rischio anche i neonati e bambini più piccoli, contrariamente a quanto si pensa in generale ("è piccolo, non si rende nemmeno conto!"), perché in questa circostanza l'informazione traumatica non viene processata dalla mente cosciente, ma resta inelaborato nella mente inconscia, da dove esplicherà i suoi effetti, al di fuori del controllo dell'individuo.

Quali sono i sintomi della fimosi?
Si parla di fimosi ogni qualvolta si presenta una difficoltà percepita dall'uomo (non dal bambino!!!) a far scorrrere il prepuzio sul glande, di qualsiasi entità:
Fimosi di I°grado: il prepuzio fa "resistenza" alla scopertura, ma si retrae e risale correttamente
Fimosi II° grado: il prepuzio fa resistenza, si retrae, ma ha difficoltà a risalire scorrevolmente
Fimosi di III° grado: il prepuzio deve essere forzato per ritrarsi e ciò comporta fastidio o dolore
Fimosi serrata (completa): il prepuzio non è più in grado di ritrarsi e risulta "incollato" al glande. Si sono formate delle gravi aderenze balano-prepuziali (tra il glande e il prepuzio) che possono essere sbrigliate solo con l'intervento chirurgico della circoncisione.

La fimosi in età adulta può comportare un'aumentata frequenza di irritazioni balano-prepuziali ed infezioni urinarie o genitali, che aggravano la condizione, in un circolo vizioso.
Una conseguenza estrema della fimosi, che quando si presenta costituisce un'emergenza da pronto soccorso, è la parafimosi: dopo essersi retratto, il prepuzio non riesce a risalire sul glande e si incastra a livello del solco balano-prepuziale, causando una strozzatura del pene. Questa condizione richiede immediata attenzione medica (e spesso si risolve in un intervento di circoncisione d'emergenza). Talvolta alla presenza di fimosi è associato il frenulo corto (frenulum brevis), condizione in cui il frenulo è rigido e anelastico e che ne aumenta il rischio di rottura durante i primi rapporti sessuali (anche questa una condizione che NON deve verificarsi).

La fimosi è una patologia da NON trascurare assolutamente.
La fimosi causa gravi danni ed impedimenti nella vita sessuale dell'uomo, anche nelle sue forme più lievi, poiché è uno stato patologico, non naturale, per il pene maschile. Molti uomini non ricorrono all'assistenza medica per vergogna e pregiudizio, ma anche perché ad alcuni è stato insegnato che la loro condizione è "normale" (tanto è frequente).

Come riconoscerla: tra i sintomi fisici frequenti:
Impossibilità o dolore alla penetrazione o durante i rapporti
Ferite, lacerazioni o irritazioni del prepuzio durante i rapporti
Disfunzione erettile (difficoltà a raggiungere una completa erezione o a mantenerla durante un rapporto)
Eiaculazione precoce (modifica delle sensazioni legate al controllo eiaculatorio)
Difficoltà/fastidio ad indossare il preservativo (il prepuzio non scorrevole si impiglia nel condom)
Ostacolo al flusso urinario e al corretto svuotamento della vescica

Tra i sintomi psicologici (causati dalle difficoltà fisiche):
Calo della libido
Modifica delle abitudini sessuali
Eccessiva timidezza nell'approccio alla donna (soprattutto nei ragazzi più giovani)
Ansia, frustrazione, rabbia
Bassa autostima

Come si diagnostica la fimosi?
Tramite apposita visita urologica o andrologica.
E' importante notare che può essere normale per i maschi fino a 17-18 anni l'impossibilità di scoprire il prepuzio. Attenzione alla diagnosi di "fimosi in età pediatrica", poiché si tratta di una non-diagnosi. Intervenire solo se sono presenti evidenti disturbi legati alla non retrazione del prepuzio (es. infezioni ricorrenti, avendo prima escluso altri fattori, quali abitudini urinarie, ecc.)

Quali sono le soluzioni?
La soluzione definitiva è la circoncisione (parziale o totale). Esistono in commercio creme elasticizzanti o a base di cortisone che vengono prescritte nella speranza di ripristinare l'elasticità del prepuzio, ma purtroppo al massimo queste strategie comprano tempo, ma non hanno la capacità di risolvere la condizione. Esistono anche trattamenti sperimentali, quali infiltrazioni e congegni meccanici per l'estensione graduale del prepuzio, ma la loro efficacia è dubbia e discutibile (oltre che la loro applicazione mal tollerata).

Con la circoncisione viene rimossa la parte affetta del prepuzio, impedendo così di fatto la ricomparsa della fimosi. L'intervento è risolutivo e il grado di soddisfazione per la nuova condizione è elevato.
Per maggiori informazioni: http://www.circoncisi.it/forum

Grazie Pq, come sempre puntuale e precisa. Proprio poche settimane fa la mia pediatra mi ha proposto una crema (che poi ho controllato essere al cortisone e con ormoni) per aprire piano piano il prepuzio. Mi ricordavo che già tu ne avevi parlato varie volte e sono andata a rileggere vari articoli (su Uppa ad esempio) e non ho fatto un bel niente.

Celestino (oggi 2 anni e 5 mesi) soffre da quando aveva circa un anno di dermatite atopica (o almeno è quello che si presume) che si concentra esclusivamente all'inguine.
Da un anno, oltre all'eczema e al rush che si presentano ciclicamente, compaiono, anche queste ciclicamente, piccole vesciche bianche sul prepuzio, attorno all'apertura. Queste piccole bolle dopo poco si rompono e sotto rimane una lesione della pelle che fa molta fatica a rimarginarsi. Appena se ne secca una ne compare un'altra.
Ora è da circa un mese che ha queste lesioni aperte, che non si rimarginano e non scompaiono, nonostante l'uso di creme antibiotiche e cortisoniche, disinfettanti e quant'altro.
Oltre alla nostra pediatra e a un altro pediatra, l'hanno visto tre dermatologi pediatrici.
Fino a ieri non c'era una diagnosi vera e propria, ma associavano comunque il problema alla dermatite atopica.
Ieri ennesima visita. I medici che l'hanno visto sono arrivati alla conclusione che possa trattarsi di lichen scleroartrofico, con già un inizio di fimosi.
Faremo una biopsia per confermare questa ipotesi.
Ci hanno detto che l'unica terapia (o perlomeno la più efficace e definitiva) è la circoncisione.
Siamo rimasti un po' spiazzati.
So che è un intervento veloce e abbastanza "banale", ma è comunque un intervento, che modifica definitivamente il pene, e per questo sono un po' preoccupata.
Oggi ci hanno contattati dall'ospedale e ci hanno già fissato l'intervento a breve.
Io pensavo che prima facessimo almeno una visita con il chirurgo, almeno per vedere se l'intervento è indispensabile  se può esserci qualche possibilità di risolvere in altro modo.
Non so se sono io troppo in ansia, se vale la pena sentir altri pareri... Avete esperienze riguardo la circoncisione terapeutica in bambini piccoli?

Mio nipote l'ha fatta, per un'ipospadia lieve mi sembra intorno ai 2 anni al mayer di firenze... L'intervento è andato bene e non ci sono state conseguenze se non che quando fa pipì sembra un idrante purtroppo riguardo a quello che ti hanno detto non saprei proprio darti consigli... Magari però individuato il problema può valere la pena sentire il parere di un altro specialista

Grazie sharon. Sicuramente sentiremo qualcun altro, o almeno chiederemo che il chirurgo lo veda prima dell'intervento.
Ora però mi sembra di capire che, lichen a parte (che dovrà essere confermato o meno), fimosi e intervento sono più un problema urologico che dermatologico, giusto?

Ciao Licine! Chiaramente da genitore ti spaventa l'idea di modificare il corpo del tuo bambino in maniera irreversibile e vuoi fare la scelta giusta sappi che in caso di fimosi l'unica soluzione, come scritto nell'articolo, è appunto l'intervento! Però tieni anche presente che, tra gli interventi chirurgici, è un intervento molto facile, soprattutto nel bambino, quindi staresti evitando a tuo figlio problemi maggiori in età più avanzata L'età potrebbe essere un fattore da considerare per l'impatto psicologico dell'intervento, ma quanto sia possibile aspettare senza ingravescenze dipende molto dalla situazione attuale a livello fisico.

La fimosi è un problema sia dermatologico che urologico, poiché è una patologia che colpisce i tessuti del prepuzio, causando un restringimento meccanico, associato quindi ad un impatto sul funzionamento urologico: infatti dopo la circoncisione, sia nell'uomo che nel bambino, il mitto urinario diventa potente, come notava Sharon, e di questo ne guadagna a lungo andare tutto l'apparato urinario-riproduttivo (prostata, reni, ecc) perché si libera più efficacemente. Molto spesso, se non sempre, in caso di fimosi è responsabile il Lichen e il 99% dei pazienti maschili affetti da Lichen risolve questo problema con la circoncisione. In una ristretta minoranza di casi il Lichen può colpire altre parti del pene come il glande e l'uretra, ma la circoncisione risulta protettiva in modo indiretto anche su questo aspetto (perché la pelle sottostante si libera). Considera che è possibile fare la biopsia contestualmente alla circoncisione e questo evita di dover intervenire due volte sul bambino, se poi decidete comunque per l'intervento.

La biopsia è importante per ottenere l'esenzione perché il Lichen sclerosus oggi è considerato patologia rara, cronica e invalidante. Questo non deve spaventare, perché fortunatamente nell'uomo la circoncisione tende a risolvere tutto, ma è utile saperlo per potersi avvalere, in caso di positività, dei propri diritti sanitari.
In bocca al lupo per la vostra decisione! Vedrai che andrà tutto bene!

Alessandro dovrà sottoporsi a circoncisione terapeutica tra poche settimane...

Grazia PQ, come sempre...
Mi sto informando un po', e in effetti come hai detto tu l'unica soluzione sembra essere l'intervento.
Mi sono un po' spaventata perché siamo passati da "è la sua pelle atomica fatta così, appena toglierete il pannolino di notte si risolve tutto, intanto sfiammiamo con crema al cortisone" a "è necessario un intervento di circoncisione e bisogna farlo nel più breve tempo possibile perché c'è già fimosi e bisogna fare la biopsia per il lichen ed eventualmente iniziare trattamento dopo l'intervento" da un giorno all'altro... e non è che nel frattempo non lo abbiamo mai fatto vedere...è da più di un anno che tra pediatri e dermatologi lo vedono almeno una volta al mese...
Ora vorrei vedere la chirurga, almeno perché veda il bimbo e veda a che livello è la fimosi...dal momento che finora nessuno, se non la nostra pediatra, ha provato a scoprire il glande.
A quanto ho capito comunque la fimosi non regredisce, quindi nel caso fosse avanzata si dovrebbe comunque fare l'intervento.
Quindi avrebbe senso fare prima solo la biopsia e poi eventualmente l'intervento?
Daneb, io l'intervento ce l'avrei fissato per il 6 maggio. Sai come funziona il post-intervento?

Ale lo fa il 5 maggio!

Noi lo faremo in Day Hospital in sedazione profonda.
Ancora devono darmi le indicazioni specifiche per la gestione del post operatorio...ma so già che per una decina di giorni dovrà stare a riposo.

Licine ha scritto: finora nessuno, se non la nostra pediatra, ha provato a scoprire il glande.

Aspetta, hai letto l'articolo? I tentativi di scoprire il glande in età pediatrica purtroppo causano la fimosi. Avevo immaginato fino a qui che ti riferissi a fimosi serrata, cioè che il prepuzio stesse cominciando a chiudersi sul glande in maniera da impedire il flusso urinario (è il caso più grave di fimosi e richiede intervento in urgenza).?

La fimosi purtroppo non può mai regredire, se non temporaneamente con il cortisone. Anche infiltrazioni e cose varie non hanno alcun provato beneficio scientifico e consideriamo che stiamo parlando di un bambino, quindi è cruciale interferire il meno possibile con i suoi genitali per il rischio che questo ha sullo sviluppo psico-fisico. Come ti dicevo nel post precedente, personalmente in una situazione già compromessa (non un'irritazione/infezione transitoria) risparmierei al bambino la biopsia e procederei solo con l'intervento, per il confronto rischi-benefici.

Il post-operatorio nel bambino è molto breve (nell'adulto sono 20-40 giorni per la guarigione completa, più 6-12 mesi per la stabilizzazione della cicatrice), i punti sono pochissimi e la guarigione è rapida! Teniamo presente che nella millenaria cultura ebraica viene fatta nei neonati a 8 giorni.